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CONOZCA SU ASOCIADO PERSONA FÍSICA

Solicitud de admisión

Por medio de la presente solicito ser admitido como socio de la Cooperativa de Servicios Múltiples “La Telefónica”, Inc. bajo el entendido de que al ser aceptado deberé acoger las Resoluciones adoptadas por la Asamblea General de Delegados y los Organismos Directivos, en los cuales estaré representado por el Consejo de Administración de la Cooperativa. Estoy consciente de que el ahorro que realizo nunca será menor del 3.85% del salario mínimo, y que el mismo será distribuido en dos partes: Un 85% a Ahorros a la Vista y el restante 15% a Aportaciones de Capital. De estos podré girar en forma de retiro, cuando así lo deseare, la parte correspondiente a los Ahorros a la Vista, siempre que no estén comprometidos con préstamos u otras obligaciones por pagar a la Cooperativa.

Estoy dando mi autorización a la Empresa
Para que descuente una suma equivalente al
% de mi salario básico, para ser llevado a mi cuenta de Ahorros, más la cuota y frecuencia acordada fijada por las partes para el pago de préstamos.

Asimismo declaro, reconozco y autorizo expresamente a mi empleador,
Que en caso de que durante la vigencia de mi contrato de trabajo, obtenga un crédito con la Cooperativa de Servicios Múltiples LA TELEFONICA INC., a descontar de mis prestaciones laborales, cualquier deuda pendiente al momento de mi salida de la empresa sea pagado a la Cooperativa, conforme a lo establecido en el (*_)Artículo Segundo (2) Decreto Número 1498 de fecha diecisiete (17) del mes de septiembre del año mil novecientos setenta y uno (1971). De igual forma autorizo a la Cooperativa a publicar mis deudas cuando así lo requiera en los burós de créditos autorizados del país.

La Cuota de admisión es de RD$ 300.00, pagados al momento de ser aceptado como socio de la Cooperativa “La Telefónica”.

Datos del Socio

Nombre*

Nombre Apellidos

Apodo

Si tiene algún apodo

Sexo:*

Masculino
Femenino

No. Cédula o pasaporte*

Estado Civil:*

Ej: Casado/a

Fecha de Nacimiento:*

Correo electrónico:*

Profesión u Oficio:*

Ej: Comerciante

Dirección de Residencia:*

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región

Teléfono de Residencia:*

Teléfono Celular:

Número de Flota:

Preguntas generales

Nombre del Cónyuge:

Nombre Apellidos

Profesión u Oficio:

Ej: Comerciante

Edad:

Cantidad de Hijos:

2

Edad (es):

4 y 11

¿Tiene residencia o ciudadanía norteamericana?

Si
No

Número de seguro social:

¿Declara usted ante el Internal Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos?

Si
No

Número de ID Fiscal:

Información de empleo

Nombre de la empresa*

Dirección de la empresa:*

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región

Departamento:*

Cargo:*

Código de Empleado:*

Distrito (aplica para Amov, Claro y Opitel)

Teléfono:*

Fecha de Ingreso:*

Correo electrónico:*

Sueldo*

INFORMACIÓN FINANCIERA

Otros ingresos (actividad secundaria)

Gastos mensuales

Total pasivos o deudas:

Cuenta bancaria:*

Banco:*

Tipo de cuenta:*

OPERACIÓN EN MONEDA EXTRANJERA

¿Realiza operaciones en moneda extranjera?*

Si
No

Cuáles?

¿Posee cuentas en moneda extranjera?*

Si
No

Número de cuenta:

Moneda:

Banco:

Dirección:

Ciudad País

Escriba el nombre y el número de teléfono de un familiar que no viva con usted:

(*_) Art.-2.- En consecuencia, toda empresa o entidad pública o privada estará obligada a deducir y retener de cualquier cantidad que haya de pagar a sus trabajadores y funcionarios, las sumas que estos adeuden a las cooperativas, siempre que tales obreros, empleados y funcionarios sean socios de la cooperativa acreedora y que la deuda y sus causas consten en pagaré o cualquier otro documento debidamente firmado por el socio, en el cual autorice al patrono a hacer dichos descuentos.

DATOS DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP’s) VINCULADAS AL SOLICITANTE

¿Usted o alguno de ellos es o ha sido Funcionario del Gobierno en los últimos (3) años?*

Si
No

Si la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente:

Nombres y Apellidos Completos:

Nombre Apellidos

Cédula de Identidad:

Puesto que ocupaba o ocupa:

Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:

Indicar Relación Familiar:

Específique:

¿Usted o alguno de ellos ha sido alto dirigente de algún partido político en los últimos tres (3) años?*

Si
No

Si la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente:

Nombres y Apellidos Completos:

Nombre

Cédula de Identidad:

Puesto que ocupaba o ocupa:

Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:

Indicar Relación Familiar:

Específique:

¿Usted o alguno de ellos es o ha sido Candidato a alguna posición electiva en los últimos 3 años?*

Si
No

Si la respuesta es Positiva, favor de informar lo siguiente:

Nombres y Apellidos Completos:

Nombre

Cédula de Identidad:

Puesto que ocupaba o ocupa:

Indicar la fecha y el periodo (años) que permaneció en el cargo:

Indicar Relación Familiar:

Específique:

Solicitud de documentos

Adjuntar fotocopia de la cédula de identidad*

Documentos que sustente domicilio (cuando aplique)

Documento que sustente procedencia de fondos (cuando aplique)

Referido por:

Fecha*

Consentimiento*

Favor indicar si está de acuerdo

Mediante la firma del presente formulario, certifico la veracidad de las informaciones detalladas en el mismo. De igual forma autorizo a La Cooperativa La Telefónica, a través del funcionario competente a confirmar las mismas por los medios que considere necesarios, incluyendo consultas a empresas de información crediticia, Instituciones de Intermediación Financiera, Empresas Comerciales, etc.

Espacio para firmar a mano luego de descargar el formulario en el siguiente paso:

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Datos del Socio

Preguntas generales

Información de empleo

INFORMACIÓN FINANCIERA

OPERACIÓN EN MONEDA EXTRANJERA

DATOS DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP’s) VINCULADAS AL SOLICITANTE

Solicitud de documentos